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麻醉医生,你「会」怠慢“感冒”患儿手术么?

时间:2021-08-31 23:16:03作者:持鼎健康网分类:健康知识浏览:54评论:0

做小儿麻醉的麻醉医生在术前访视时总会遇到这样棘手的问题。在准备手术前,——名小患者恰好有上呼吸道感染史或“感冒症状”(打喷嚏、流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、低烧、头痛等症状)。这时,麻醉医生通常会要求更多的细节,有时甚至会推迟择期手术。

对于大多数父母来说,很难理解为什么他们不能对“流鼻涕”和“咳嗽”进行手术麻醉。为什么会有生命危险?“医生总是吓唬人”


那么,作为麻醉医生,所有“感冒”患儿进行手术都需要推迟吗?怎么去权衡“感冒”患者进行手术的利弊关系,如何去抉择推迟或继续手术?  

我们都知道上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)是儿童期最常见的感染;婴儿和学龄前儿童每年会发生6-8次URI。这里我们说的URI指一组体征和症状的症候群,也可称为“普通感冒”,

这是一种急性病毒性上呼吸道感染,会引起不同程度的喷嚏、鼻充血及鼻溢、咽痛、咳嗽、低热、头痛以及不适。

为什么“感冒“患儿需要慎重考虑、仔细评估手术风险。

因为需要手术和麻醉的儿童正处于URI时期或近期发生过URI时,可能会增加发生围手术期呼吸系统不良事件(perioperative respiratory adverse event, PRAE)的风险。

PRAE包括喉痉挛、支气管痉挛、肺不张、咳嗽、气道梗阻、缺氧、喘鸣及屏气。虽然多数PRAE很容易治疗,但也有可能发生更严重的事件。根据儿科围手术期心搏骤停登记数据库(the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry)的数据显示:

呼吸系统不良事件是导致儿童围手术期心搏骤停的第二大常见病因,仅次于心血管事件。其中喉痉挛是引起呼吸源性心搏骤停的最常见病因。

多项研究表明,当前有或近期发生过URI的儿童行全身麻醉时发生PRAE的风险增加,主要与气道高反应性有关,不过这些不良事件大多较轻微且容易处理。

PRAE会使住院率和花费增加,并延长住院时间,但短暂性氧饱和度降低的远期后果不得而知

气道高反应性可增加发生喉痉挛和支气管痉挛的风险,这种风险会随着URI的时间延长而下降,但文献报道关于气道高反应性的缓解进程的观点不尽相同。

一些研究表明,URI后气道反应性增高可持续达4周;但一项研究发现,麻醉前2-4周有鼻溢的儿童中PRAE并没有增加;一项大型研究报告显示,在术前2-4周发生过URI的患者中,PRAE减少

在存在或不存在URI的患者中,一些与患者、手术以及麻醉相关的因素已经被证实会增加PRAE的风险。因此在评估具体患儿的麻醉风险时应当予以具体。

与儿童围手术期呼吸不良事件风险增加相关的因素

患者因素

年龄:年轻的风险比年长的高

早产

上呼吸道感染(≤2周)

反复喘息

当前/过去的哮喘

夜间干咳

运动时喘息

花粉过敏

当前/过去的湿疹

哮喘、湿疹、花粉症家族史

被动/主动吸烟者

其他呼吸系统疾病(如支气管肺发育不良、囊性纤维化)

既往呼吸暂停病史

阻塞性睡眠呼吸暂停

肥胖

与气道阻塞相关的综合征(如唐氏综合征)

贫血,血细胞比容低于30%

空腹病人

手术因素

共用气道操作(例如,耳、鼻和喉;牙科;呼吸)

血液、上呼吸道分泌物

突然的手术刺激

急诊手术

麻醉因素

咪达唑仑术前用药

气道局部使用利多卡因

吸入诱导麻醉

有创气道管理(气管插管 喉罩气道 面罩)

缺乏气道管理经验

培训人员监督比例不足(例如,监督人员在麻醉期间的关键时刻缺席)

使用地氟醚

大剂量阿片类药物,术中或术后

神经肌肉阻滞剂的使用

康复区护士与患者的比例 (<1:1)

综合性的临床麻醉实践(成人/儿科 纯儿科)


对于URI患儿进行详细的术前评估尤为重要。关于URI患儿麻醉计划的大多数决定如果不单纯依据病史,还可结合体格检查结果。
应当仔细评估患者的症状和体征包括发热、清亮或绿色鼻分泌物、干咳或湿咳、哮鸣音、呼吸方式的改变、呼吸急促、厌食、不适、和/或嬉闹和身体活动的改变。患儿家庭中的疾病接触者的病程,有助于预测患儿疾病的进程。


麻醉医生,你「会」怠慢“感冒”患儿手术么?

向患儿家长简要询问患儿是否生病是术前评估的重要部分。
一项关于123例围术期发生喉痉挛儿童的病例对照研究发现,家长判断存在活动性URI的患儿发生喉痉挛的风险是没有活动性URI患儿的2倍。
另外我们在检查患儿有无URI的明显征象,例如流涕、反复咳嗽、一般状况差和/或发热时。还需要进行胸部听诊,以检查有无哮鸣音以及干湿啰音等下呼吸道感染的征象。喉部视诊有助于作出更明确的诊断(例如,柯萨奇病毒感染的患者出现疱疹性咽峡炎)。
当前或近期出现URI症状的患儿,其择期手术时机尚存在争议。
一项针对约200名小儿麻醉医师的调查发现,经验丰富的麻醉医师会比临床经验相对较少的麻醉医师更为保守。
有些医疗机构为了规避风险,只要患儿有感冒症状就会建议推迟4-6周,康复后,再行择期手术。




中国麻醉学指南和专家共识(2020版)指出:如果上呼吸道感染仅有轻微症状,可按计划进行手术,但需要做好预防支气管痉挛等并发症的防范措施。如果患儿有喘息、严重咳嗽咳痰、肺炎等下呼吸道感染症状,应延期择期手术,必要时最好推迟4-6周再行择期手术。

 

 

 

 
对于建议和证据,如何具体把控,见仁见智。
临床实践存在广泛的差异性。因此我们在兼顾循证医学依据和人文关怀时,需要考虑到医学和实际情况进行个体化处理。当前证据推荐:


术前筛查发现URI


 


对于在择期手术前筛查中发现有URI的儿童,将手术推迟至症状消退后2-4周。在患儿到达医疗机构之前告知推迟手术可以避免患者不必要的禁食,避免打乱手术室正常计划,避免增加经济负担以及可避免对患儿和其家庭造成的不便。


择期手术当天患儿出现活动性URI


 


如果患儿在手术当日出现URI症状,我们会根据URI症状的严重程度、患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端,个体化决定是否推迟手术。

对于只有轻度鼻溢且症状轻微的将行小手术的患儿,我们不推迟麻醉。

对于体温≥38℃或者湿咳的患儿,我们会推迟择期手术至症状消退后2-4周。

对于出现中度症状的患儿,我们会制定个体化的决策。


择期手术当天发现患儿近期发生过URI


 


对于目前无症状但近期发生过URI的患儿,采用以下方法:
2周内发生过URI  
如果手术当日发现患儿在之前的2周内发生过URI,我们会根据患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端,个体化决定是否推迟手术。一般对于症状消失1周以上的年龄较大儿童来说,我们会继续择期手术。对于将要接受高风险手术且年龄较小的高风险患儿,我们一般会将手术推迟2-4周。
2-4周前发生过URI
对于URI症状已消失2-4周的患儿,我们通常不会推迟手术操作,但要意识到气道高反应性可能会持续长达6周。


限期手术


 


对于要接受限期手术(urgent procedures)或半限期手术(semiurgent procedures)的URI患儿,应该由麻醉医师、手术医生以及其他医护人员共同讨论来权衡推迟手术的利弊。如果我们实施手术,我们会在时间允许的条件下实施最优化的医疗处理。对于限期手术,我们会按需要给予吸入性β2受体激动剂和鼻减充血剂。等不到给予吸入性β2受体激动剂或鼻减充血剂就必须开展的急诊手术很少见。


简而言之,感冒患儿实施手术与否,与患儿自身既往史和感冒严重程度、手术的种类、麻醉医生经验及麻醉方式等密切相关。  


麻醉医生会仔细评估患儿的基本情况,权衡利弊关系。即便是一些所谓的小感冒,在经过麻醉医生评估后认为进行手术风险较大,也会暂缓手术。这需要得到外科医生和家长的支持理解。
当然,对于感冒症状轻微或手术操作简单的患儿,在经过麻醉医生评估后认为进行手术风险较小,可以进行手术麻醉,但基于医学的不确定性,并不代表万无一失。麻醉医生还是会常规和家长详细交代手术及麻醉相关风险,征得家长同意和信任。麻醉医生会常规准备好相应的抢救措施,制定个体化麻醉方案,完善术中管理,尽量降低或避免患儿发生不良事件的风险。


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